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新医改启动后新型农村合作医疗病人流向分析
发布日期:2014-7-15 16:04:28 点击数:3549

 铜陵县属安徽省首批32个基层医药卫生体制综合改革试点县之一,现有8个乡镇,110个村卫生室,根据省委省政府《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件精神,2010年1月在7所乡镇卫生院和实行乡村一体化管理的101个村卫生室实行“药品零差率”。目前运行良好,现就医改启动后对新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)病人流向情况分析如下:    
  
    1.基本情况    

  

    1.1参合情况    

  
  
   2010年全县共有239294人参合,参合率为97.88;2011年共有245679人参合,参合率99.97。    
  
  
    1.2筹资标准    
  
    2010年人均筹资标准180元(全省150元),其中农民个人缴费30元,中央、省、市、县财政分别补助60元、45元、22.5元和22.5元;2011年人均筹资标准260元(全省230元),其中农民个人缴费30元,中央、省、市、县财政分别补助108元、69元、26.5元和26.5元。    
  
    1.3基金使用情况    
  
     2010年筹集新农合基金4127.57万元(扣除风险金后),共有85187人领取补偿金4023.93万元,当年基金使用率为97.49;2011年筹集新农合基金6183.77万元(扣除风险金后),共有220914人领取补偿金5709.21万元,当年基金使用率为92.33。    
  
  
    2.医改实施后对新农合的影响    
  
     2.1乡镇卫生院门诊人次变化情况    
  
     2010年门诊23395人次,较医改前(2009年,7985人次)上升192.99;2011年门诊59475人次,同比上升154.22。    
  
    2.2乡镇卫生院门诊费用变化情况    
  
     2010年门诊总费用167.05万元,较医改前(2009年,49.37万元)上升238.36,平均门诊费用71.40元,较医改前(2009年,61.83元)上升15.48;2011年门诊总费用185.43万元,同比上升11,平均门诊费用31.18元,同比下降56.33。    
  
     2.3村卫生室门诊人次变化情况    

   2010年门诊29443人次,较医改前(2009年,22807人次)上升29.10;2011年门诊144023人次,同比上升389.16。    
  
    2.4村卫生室门诊费用变化情况    

  

   2010年门诊总费用94.06万元,较医改前(2009年,78.37万元)上升20.02,平均门诊费用31.95元,较医改前(2009年,34.36元)下降7.01;2011年门诊总费用301.60万元,同比上升220.65,平均门诊费用20.94元,同比下降34.46。    

  
    2.5住院病人变化情况    
    
    2010年全县共有住院病人14755人,较医改前(2009年,15639人)下降5.65,其中乡镇级2393人,较医改前(2009年,4039人)下降40.75、县级6137人,较医改前(2009年,5691人)上升7.84、市级5282人,较医改前(2009年,4755人)上升11.08、市外943人,较医改前(2009年,1154人)下降18.28;2011年住院病人16508人,同比上升11.88,其中乡镇级2295人,同比下降4.1、县级6656人,同比上升8.46、市级6466人,同比上升22.42、市外1091人,同比上升15.69。    
  
    2.6住院费用变化情况    
  
    2010年共发生住院医药费用6496.41万元,较医改前(2009年,6106.91万元)上升6.38,平均住院费用4402.86元,较医改前(2009年,3904.92元)上升12.75,其中乡镇级1304.36元,较医改前(2009年,1373.02元)下降5、县级3429.46元,较医改前(2009年,3228.73元)上升6.22、市级5513.61元,较医改前(2009年,5187.44元)上升6.29、市外12378.90元,较医改前(2009年,10816.68元)上升14.44;2011年共发生住院医药费用8442.79万元,同比上升29.96,平均住院费用5114.36元,同比上升16.16,其中乡镇级1310.74元,同比上升0.49、县级3696.69元,同比上升7.79、市级6111.03元,同比上升10.84、市外15857.56元,同比上升28.10。    
  
    2.7平均可报比例变化情况    
  
    2010年全县平均可报比例82.17,较医改前(2009年,85.17)下降3.52,其中乡镇级91.97,较医改前(2009年,95.32)下降3.51、县级85.77,较医改前(2009年,87.85)下降2.37、市级79.13,较医改前(2009年,83.20)下降4.89、市外78.40,较医改前(2009年,80.04)下降2.05;2011年全县平均可报比例82.24,同比上升0.07,其中乡镇级95.15,同比上升3.18、县级89.18,同比上升3.41、市级82.30,同比上升3.17、市外69.97,同比下降8.43。    
  
    2.8药品比例变化情况    
  
     2010年药品费用占医疗总费用的32.51,较医改前(2009年,34.95)下降6.98,其中乡镇级占30.32,较医改前(2009年,49.49)下降38.74、县级37.01,较医改前(2009年,33.43)上升10.71、市级30.56,较医改前(2009年,33.86)下降9.75、市外29.83,较医改前(2009年,33.19)下降10.12;2011年药品费用占医疗总费用的36.53,同比上升12.37,其中乡镇级25.95,同比下降16.84、县级38.63,同比上升4.38、市级36.95,同比上升20.91、市外34.42,同比上升15.39。    
  
    2.9补偿费用变化情况    
  
      2010年共补偿住院经费2935.97万元,较医改前(2009年,2843.56万元)上升3.25,其中乡镇级185.93万元,较医改前(2009年,363.82万元)下降48.90、县级1096.15万元,较医改前(2009年,1003.53万元)上升9.23、市级1187.56万元,较医改前(2009年,990.35万元)上升19.91、市外466.33万元,较医改前(2009年,485.86万元)下降4.02;2011年共补偿住院经费4344.96万元,同比上升48.02,其中乡镇级207.70万元,同比上升11.71、县级1437.76万元,同比上升31.16、市级1941.56万元,同比上升63.49、市外757.94万元,同比上升62.53。    
  
    2.10住院实际报销比例情况    
  
      2010年全县平均报销比例45.19,较医改前(2009年,46.56)下降2.94,其中乡镇级59.57,较医改前(2009年,65.61)下降9.21、县级52.08,较医改前(2009年,54.61)下降4.63、市级40.78,较医改前(2009年,40.15)上升1.57、市外39.95,较医改前(2009年,38.92)上升2.65;2011年全县平均报销比例51.46,同比上升6.27,其中乡镇级69.04,同比上升9.47、县级58.43,同比上升6.35、市级49.14,同比上升8.36、市外43.81,同比上升3.68。    
  
    3存在问题    
  
    3.1村卫生室门诊人次增加  但村医收入减少    
  
     医改实施后村卫生室门诊人次上升,2010年较医改前(2009年)上升29.10,2011年又比2010年上升389.16,工作强度明显加大,但“药品零差率”后,取消药品加价,门诊费用虽然下降,但村医收入减少,加上村卫生室水、电费、医用耗材支出等,使现有的财政补助政策难以弥补其减少的收入,造成村医工作积极性不高,甚至产生抵触情绪。    
  
    3.2乡镇卫生院住院病人下降明显    
   
     2010年住院病人较医改前(2009年)下降40.75,2011年又较2010年下降4.1。造成住院病人下降的主要原因:一是实行“药品零差率”后,财政加大了投入,使乡镇卫生院人员工资由过去的“差额”拨款转为“全额”拨款,使部分医生存在“吃皇粮”思想偏差;二是中心卫生院受“药品零差率”目录的影响,导致原来可收治的疾病不得不转院;三是由于乡、村门诊统筹的实施农民小病在门诊就医报销,减少了卫生院住院病人数;四是随着当地经济的发展,农民对医疗需求也随之增长,故“药品零差率”难以满足病人的需求,迫使病人到县级以上医院就诊,从而引发新的“看病难、看病贵”问题。    
  
    3.3住院费用增幅过快    
  
     由于医改使乡镇卫生院收治病人积极性不高,造成病人出现结构性上移,使县级以上医院住院费用全面上升,如2010年同比上升12.75,2011年又同比上升16.16。造成费用上升的原因:一是每年基金总量增加,报销比例提高,农民的就医需求在增加;二是医院绩效工资的实施,刺激了医生不合理检查、不合理治疗、不合理用药过多;三是高值医用耗材和新技术、新设备的应用加大了医疗成本;四是由于人口老龄化和疾病谱的改变,导致老年性疾病增多;五是受整体经济和物价水平的上涨影响。    
  
    3.4住院实际补偿比例不高    

  

    虽然每年人均筹资标准都在提高,但实际补偿比仍不高,使每年增加的基金冲抵了医疗费用的上涨。造成实际补偿比例不高的原因:一是乡镇卫生院收治病人积极性不高,造成病人结构性上移;二是由于县以上医院大型检查和不可报药品等  自费  项目过多,造成平均可报比例不高,如2010年平均可报比例只有82.17,2011年  为  82.24;三是由于从2010年开始  医疗  机构按平均住院费用定起付线,平均费用越高,起付线也越高,而补偿比例也  随之降低  ;四是住院报销病人由过去人工审核改为与省内定点医院即时结报,计算机网上自动审核,消除了人为因素,同时也降低了补偿比例。    

  

    4对策与建议    

  
     4.1完善政策措施,提高村医工作积极性    
  
     根据省政府《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》(皖政办〔  2011  〕61号)文件精神,建议地方政府抓紧出台村医管理暂行办法,明确并完善村卫生室补偿政策,落实村医养老政策,明确村卫生室设置、从业人员任职资格、业务培训、绩效考核、退出机制等,从而提高村医工作积极性。    
  
     4.2扩大“药品零差率”目录,满足参合农民就医需求    
  
     为切实减轻参合农民就医负担,建议扩大药品目录,将新农合药品目录全部纳入“药品零差率”范围,使参合农民在基层医疗机构真正“看得好”病,满足他们的基本就医需求。    
  
     4.3调整新农合补偿方案,引导病人合理分流    
  
    一是提高乡镇卫生院补偿比例,补偿比例由80提高到85,引导病人合理分流  ;  二是按医疗机构平均住院费用定起付线,让农民理性选择就诊医院;三是提高大病保底标准,实行分段保底,将5万元以下段提高到45,5-10万元段提高到55,10万元以上段提高到65;四是提高住院封顶线,将参合农民累计住院封顶线由上年10万元提高到20万元;五是提高慢性病补偿比例和标准,补偿比例由50提高到60,年封顶额由2500元提高到4000元;六是落实省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案》,保障参合农民利益。    
  
     4.4加大医院监管力度,控制医疗费用上涨    
  

     督促市内医疗机构严格遵守服务协议,同时结合省新农合信息系统加大网上监管力度,继续开展住院病历评审和医疗费用通报制度。完善支付方式改革,首先是提高乡、村门诊统筹报销比例和单次封顶线,根据省政府文件精神,将基层医疗机构及其一体化管理的村卫生室的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费、不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费,乡镇卫生院“一般诊疗费”10元,新农合报销8元,个人自负2元,村卫生室“一般诊疗费”6元,新农合报销5元,个人自负1元,降低门诊次均费用;其次是不断完善县、乡医疗机构住院按病种付费工作,提高基金定额支付比例和扩大病种范围,实施分级医疗,引导病人理性就医,降低医疗费用;其三是在市、县医疗机构开展住院总额预付,控制医疗费用不合理上涨。 

   (作者:江 铜陵市第六届社科成果二等奖)   

  
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