铜陵县属安徽省首批32个基层医药卫生体制综合改革试点县之一，现有8个乡镇，110个村卫生室，根据省委省政府《关于深化医药卫生体制改革的意见》文件精神，2010年1月在7所乡镇卫生院和实行乡村一体化管理的101个村卫生室实行“药品零差率”。目前运行良好，现就医改启动后对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）病人流向情况分析如下：
1.基本情况
1.1参合情况
2010年全县共有239294人参合，参合率为97.88；2011年共有245679人参合，参合率99.97。
1.2筹资标准
2010年人均筹资标准180元（全省150元），其中农民个人缴费30元，中央、省、市、县财政分别补助60元、45元、22.5元和22.5元；2011年人均筹资标准260元（全省230元），其中农民个人缴费30元，中央、省、市、县财政分别补助108元、69元、26.5元和26.5元。
1.3基金使用情况
2010年筹集新农合基金4127.57万元（扣除风险金后），共有85187人领取补偿金4023.93万元，当年基金使用率为97.49；2011年筹集新农合基金6183.77万元（扣除风险金后），共有220914人领取补偿金5709.21万元，当年基金使用率为92.33。
2.医改实施后对新农合的影响
2.1乡镇卫生院门诊人次变化情况
2010年门诊23395人次，较医改前（2009年，7985人次）上升192.99；2011年门诊59475人次，同比上升154.22。
2.2乡镇卫生院门诊费用变化情况
2010年门诊总费用167.05万元，较医改前（2009年，49.37万元）上升238.36，平均门诊费用71.40元，较医改前（2009年，61.83元）上升15.48；2011年门诊总费用185.43万元，同比上升11，平均门诊费用31.18元，同比下降56.33。
2.3村卫生室门诊人次变化情况
2010年门诊29443人次，较医改前（2009年，22807人次）上升29.10；2011年门诊144023人次，同比上升389.16。
2.4村卫生室门诊费用变化情况
2010年门诊总费用94.06万元，较医改前（2009年，78.37万元）上升20.02，平均门诊费用31.95元，较医改前（2009年，34.36元）下降7.01；2011年门诊总费用301.60万元，同比上升220.65，平均门诊费用20.94元，同比下降34.46。
2.5住院病人变化情况
2010年全县共有住院病人14755人，较医改前（2009年，15639人）下降5.65，其中乡镇级2393人，较医改前（2009年，4039人）下降40.75、县级6137人，较医改前（2009年，5691人）上升7.84、市级5282人，较医改前（2009年，4755人）上升11.08、市外943人，较医改前（2009年，1154人）下降18.28；2011年住院病人16508人，同比上升11.88，其中乡镇级2295人，同比下降4.1、县级6656人，同比上升8.46、市级6466人，同比上升22.42、市外1091人，同比上升15.69。
2.6住院费用变化情况
2010年共发生住院医药费用6496.41万元，较医改前（2009年，6106.91万元）上升6.38，平均住院费用4402.86元，较医改前（2009年，3904.92元）上升12.75，其中乡镇级1304.36元，较医改前（2009年，1373.02元）下降5、县级3429.46元，较医改前（2009年，3228.73元）上升6.22、市级5513.61元，较医改前（2009年，5187.44元）上升6.29、市外12378.90元，较医改前（2009年，10816.68元)上升14.44；2011年共发生住院医药费用8442.79万元，同比上升29.96，平均住院费用5114.36元，同比上升16.16，其中乡镇级1310.74元，同比上升0.49、县级3696.69元，同比上升7.79、市级6111.03元，同比上升10.84、市外15857.56元，同比上升28.10。
2.7平均可报比例变化情况
2010年全县平均可报比例82.17，较医改前（2009年，85.17）下降3.52，其中乡镇级91.97，较医改前（2009年，95.32）下降3.51、县级85.77，较医改前（2009年，87.85）下降2.37、市级79.13，较医改前（2009年，83.20）下降4.89、市外78.40，较医改前（2009年，80.04）下降2.05；2011年全县平均可报比例82.24，同比上升0.07，其中乡镇级95.15，同比上升3.18、县级89.18，同比上升3.41、市级82.30，同比上升3.17、市外69.97，同比下降8.43。
2.8药品比例变化情况
2010年药品费用占医疗总费用的32.51，较医改前（2009年，34.95）下降6.98，其中乡镇级占30.32，较医改前（2009年，49.49）下降38.74、县级37.01，较医改前（2009年，33.43）上升10.71、市级30.56，较医改前（2009年，33.86）下降9.75、市外29.83，较医改前（2009年，33.19）下降10.12；2011年药品费用占医疗总费用的36.53，同比上升12.37，其中乡镇级25.95，同比下降16.84、县级38.63，同比上升4.38、市级36.95，同比上升20.91、市外34.42，同比上升15.39。
2.9补偿费用变化情况
2010年共补偿住院经费2935.97万元，较医改前（2009年，2843.56万元）上升3.25，其中乡镇级185.93万元，较医改前（2009年，363.82万元）下降48.90、县级1096.15万元，较医改前（2009年，1003.53万元）上升9.23、市级1187.56万元，较医改前（2009年，990.35万元）上升19.91、市外466.33万元，较医改前（2009年，485.86万元）下降4.02；2011年共补偿住院经费4344.96万元，同比上升48.02，其中乡镇级207.70万元，同比上升11.71、县级1437.76万元，同比上升31.16、市级1941.56万元，同比上升63.49、市外757.94万元，同比上升62.53。
2.10住院实际报销比例情况
2010年全县平均报销比例45.19，较医改前（2009年，46.56）下降2.94，其中乡镇级59.57，较医改前（2009年，65.61）下降9.21、县级52.08，较医改前（2009年，54.61）下降4.63、市级40.78，较医改前（2009年，40.15）上升1.57、市外39.95，较医改前（2009年，38.92）上升2.65；2011年全县平均报销比例51.46，同比上升6.27，其中乡镇级69.04，同比上升9.47、县级58.43，同比上升6.35、市级49.14，同比上升8.36、市外43.81，同比上升3.68。
3存在问题
3.1村卫生室门诊人次增加 但村医收入减少
医改实施后村卫生室门诊人次上升，2010年较医改前（2009年）上升29.10，2011年又比2010年上升389.16，工作强度明显加大，但“药品零差率”后，取消药品加价，门诊费用虽然下降，但村医收入减少，加上村卫生室水、电费、医用耗材支出等，使现有的财政补助政策难以弥补其减少的收入，造成村医工作积极性不高，甚至产生抵触情绪。
3.2乡镇卫生院住院病人下降明显
2010年住院病人较医改前（2009年）下降40.75，2011年又较2010年下降4.1。造成住院病人下降的主要原因：一是实行“药品零差率”后，财政加大了投入，使乡镇卫生院人员工资由过去的“差额”拨款转为“全额”拨款，使部分医生存在“吃皇粮”思想偏差；二是中心卫生院受“药品零差率”目录的影响，导致原来可收治的疾病不得不转院；三是由于乡、村门诊统筹的实施农民小病在门诊就医报销，减少了卫生院住院病人数；四是随着当地经济的发展，农民对医疗需求也随之增长，故“药品零差率”难以满足病人的需求，迫使病人到县级以上医院就诊，从而引发新的“看病难、看病贵”问题。
3.3住院费用增幅过快
由于医改使乡镇卫生院收治病人积极性不高，造成病人出现结构性上移，使县级以上医院住院费用全面上升，如2010年同比上升12.75，2011年又同比上升16.16。造成费用上升的原因：一是每年基金总量增加，报销比例提高，农民的就医需求在增加；二是医院绩效工资的实施，刺激了医生不合理检查、不合理治疗、不合理用药过多；三是高值医用耗材和新技术、新设备的应用加大了医疗成本；四是由于人口老龄化和疾病谱的改变，导致老年性疾病增多；五是受整体经济和物价水平的上涨影响。
3.4住院实际补偿比例不高
虽然每年人均筹资标准都在提高，但实际补偿比仍不高，使每年增加的基金冲抵了医疗费用的上涨。造成实际补偿比例不高的原因：一是乡镇卫生院收治病人积极性不高，造成病人结构性上移；二是由于县以上医院大型检查和不可报药品等 自费 项目过多，造成平均可报比例不高，如2010年平均可报比例只有82.17，2011年 为 82.24；三是由于从2010年开始 医疗 机构按平均住院费用定起付线，平均费用越高，起付线也越高，而补偿比例也 随之降低 ；四是住院报销病人由过去人工审核改为与省内定点医院即时结报，计算机网上自动审核，消除了人为因素，同时也降低了补偿比例。
4对策与建议
4.1完善政策措施，提高村医工作积极性
根据省政府《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔 2011 〕61号）文件精神，建议地方政府抓紧出台村医管理暂行办法，明确并完善村卫生室补偿政策，落实村医养老政策，明确村卫生室设置、从业人员任职资格、业务培训、绩效考核、退出机制等，从而提高村医工作积极性。
4.2扩大“药品零差率”目录，满足参合农民就医需求
为切实减轻参合农民就医负担，建议扩大药品目录，将新农合药品目录全部纳入“药品零差率”范围，使参合农民在基层医疗机构真正“看得好”病，满足他们的基本就医需求。
4.3调整新农合补偿方案，引导病人合理分流
一是提高乡镇卫生院补偿比例，补偿比例由80提高到85，引导病人合理分流 ; 二是按医疗机构平均住院费用定起付线，让农民理性选择就诊医院；三是提高大病保底标准，实行分段保底，将5万元以下段提高到45，5-10万元段提高到55，10万元以上段提高到65；四是提高住院封顶线，将参合农民累计住院封顶线由上年10万元提高到20万元；五是提高慢性病补偿比例和标准，补偿比例由50提高到60，年封顶额由2500元提高到4000元；六是落实省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案》，保障参合农民利益。
4.4加大医院监管力度，控制医疗费用上涨
督促市内医疗机构严格遵守服务协议，同时结合省新农合信息系统加大网上监管力度，继续开展住院病历评审和医疗费用通报制度。完善支付方式改革，首先是提高乡、村门诊统筹报销比例和单次封顶线，根据省政府文件精神，将基层医疗机构及其一体化管理的村卫生室的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费、不含药品费）以及药事服务成本合并为一般诊疗费，乡镇卫生院“一般诊疗费”10元，新农合报销8元，个人自负2元，村卫生室“一般诊疗费”6元，新农合报销5元，个人自负1元，降低门诊次均费用；其次是不断完善县、乡医疗机构住院按病种付费工作，提高基金定额支付比例和扩大病种范围，实施分级医疗，引导病人理性就医，降低医疗费用；其三是在市、县医疗机构开展住院总额预付，控制医疗费用不合理上涨。
（作者：金江 铜陵市第六届社科成果二等奖）